E se você descarregasse um produto no tanque errado?
Um caminhão de entregas chegou para descarregar uma solução de nitrato de níquel e ácido fosfórico,um produto chamado “Chemfos 700”. Um empregado da fábrica encaminhou o motorista para o local de descarga e enviou um mecânico de tubulação para ajudar na operação. O mecânico abriu um painel contendo 6 conexões (Fig. 1), cada uma delas para um tanque diferente. Cada conexão estava identificada com o nome do produto armazenado no tanque. O motorista do caminhão disse ao mecânico que estava transportando “Chemfos 700”.
Infelizmente, o mecânico conectou o mangote de descarga do caminhão ao tubo adjacente ao tubo de “Chemfos 700”,identificado como “Chemfos Liq Add.” (Fig. 2). O tanque de “Chemfos Liq. Add.”continha uma solução de nitrato de sódio. Nitrato de sódio reage com “Chemfos 700” produzindo óxido nítrico e dióxido de nitrogênio, ambos gases tóxicos.
Minutos após o início do descarregamento, foiavistada uma nuvem alaranjada próxima ao tanque (Fig. 3). A transferência foi parada imediatamente, mas o gás continuou a emanar. 2.400 pessoas tiveram de ser evacuadas e 600 residentes tiveram de aguardar abrigados nos locais em que estavam. 6 pessoas receberam tratamentos por inalação dos gases tóxicos e os custos foram estimados em US$200.000
Por que isso aconteceu?
Este acidente foi investigado pelo US National Transportation Safety Board (Acidente No. DCA99MZ003, de 19 de Novembro de 1998). Algumas causas contribuintes para este acidente: Todas as conexões e engates eram idênticos na aparência e as etiquetas de identificação dos tubos também eram semelhantes. Os procedimentos de descarga tinham sofrido mudanças e o mecânico de tubulação não havia sido treinado nessas alterações. O mecânico de tubulação não tinha conhecimento dos procedimentos escritos. Ninguém fez a dupla verificação para certificar-se que o caminhão estava conectado à tubulação correta antes de iniciar o descarregamento.
Algumas considerações adicionais, não especificamente mencionadas no relatório da investigação:
- Dois produtos com nomes muito parecidos que reagiram, quando combinados, liberando um gás tóxico.
- Produtos que poderiam reagir entre si, liberando gás tóxico, sendo descarregados muito próximos, no mesmo local.
O que você pode fazer?
- Conheça todas as reações perigosas que podem ocorrer caso produtos de sua planta sejam acidentalmente misturados.
- No descarregamento de produtos de contêineres, verifique,faça a dupla verificação, para certificar-se que eles realmente contem o produto que você pensa que contem e de que estejam conectados aos tanques corretos.
- Certifique-se que todas as conexões de descarga estejam claramente identificadas, incluindo o uso de uma codificação ou sistema de numeração para evitar confundir-se com produtos com nomes semelhantes.
- Caso materiais que possam reagir perigosamente sejam descarregados na mesma área, ou os locais de descarga sejam confusos, informe a sua gerência e sugira como melhorar isso.
- Por exemplo, separando-se os locais de descarga, utilizando-se diferentes tipos de conexões, ou sistemas de intertravamento de válvulas para tornar mais difícil uma conexão imprópria.
- Assegure que operações de descarregamento sejam realizadas por pessoas qualificadas e treinadas e faça a gestão de qualquer mudança em procedimentos.
Certifique-se de estar descarregando o produto correto no local correto!
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